朱俊生:惠民保可持续发展亟需明确政府与市场边界

近日,由新浪财经、中关村长策产业发展战略研究院与新浪健康保险研究院共同主办的“2023普惠健康保险高质量发展研讨会”在北京举办。

关于惠民保研究,清华大学五道口金融学院教授朱俊生总结了以下四个要点:一是从去年以来,惠民保一直存在很多争议和质疑。但它仍然在继续发展,虽然有问题,但总体来说还是要往前走。二是关于惠民保的定位,在中国医改深化的背景下,惠民保仍然是一个重要的选择,因为它的特点是低发生概率但高赔付,可以对基本医保进行补充。三是关于惠民保与创新的协同,商业健康保险未来的发展趋势需要与医药结合。最后是,惠民保可持续发展亟需明确政府与市场边界。

惠民保在争议中继续发展 惠民保发展趋势判断


(资料图片)

从市场角度来看,惠民保的参保率有所提高,市场集中度相对较高,不同公司都有参与,但大保险公司的主承保项目数更多。从保障角度来看,选择老年人和既往症人群的参保率较高,责任结构逐渐向医保内加医保外加特药集中。去年的平均免赔额有所降低,赔付率也有所降低。特药保障的部分,80%以上有院外责任。总的来说,惠民保仍然是一个重要的选择,但需要政府和市场的协调来保证可持续性。

“我们考察了292款惠民保产品,发现平均纳入的药品数量是32种,80%的惠民保纳入的药品在60种以内。特药保障的趋势是扩展特药目录,重点将临床价值高不可替代的和罕见病的药品是纳入目录。政府要求设定赔付率的项目,其赔付率普遍较高,但获赔率很低,全国的获赔率是1%~4%之间。特药在整个惠民保的赔付中占比不超过10%。理赔的年龄集中在高龄段,既往症人群的占比远高于健康体。”朱教授认为,未来惠民保仍然有市场空间和发展潜力,因为它的杠杆比较强,特别是在中低收入群体中,惠民保是医疗险中必备的产品。

关于惠民保未来趋势与发展,朱教授表示,首先需要优化个人账户,因此政府的支持也是非常重要的。其次,需要不断优化赔付机制,同时与创新药品和先进治疗方法进行深入融合。第三,需要深入融合健康管理,以提高赔付率和留住客户。第四,可以拓展职业普惠险,以满足特定职业群体的需求。

惠民保是降低个人支付比例的重要选择

在深化医改的背景下,我们需要降低个人支付比例,商保是一个比较重要的选择。中国的卫生总费用不断增长,但个人支出比例仍然较高。虽然过去几年个人支出有所下降,但我们仍需不断降低个人支付比例。

朱教授强调,我们需要认识到中国的卫生总费用口径是低估的,中国的个人医疗支出比例远高于OECD国家的平均水平,高于英美、日本、甚至印度和巴西。未来有三条路可降低个人支付比例:提高政府卫生支出、挖潜基本医保、发展商业健康保险。在商保方面,虽然发展水平有所提高,但仍有很大的发展空间。商保的赔付占比不到3%,真正的医疗险赔付全国只有2100亿,占比不到10%。根据保守的假设,到2030年,商保的发展空间约为2万亿左右。因此,惠民保的定位是社商融合,是基本医保和商保的衔接,是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

惠民保需要与创新药协同发展

朱教授表示,在商保大背景下,惠民保的定位需要与创新药协同发展。具体表现为:第一,创新药未来的可能性需要提升,商保需要发挥其价值。第二,惠民保需要与创新药融合发展,这是惠民保和商业健康险的创新方向。创新药对实现健康中国意义重大,但目前基本医保难以支撑高风险高价格的创新药。因此,我们需要结合商保发挥其价值。

从数据来看,惠民保对创新药的覆盖在增加,也促进了新药的销售。未来惠民保有更好的发展,将逐渐成为创新药的重要来源,对整体商保拓展带病体市场有启发作用。中国的带慢病人群约4亿人,医疗支出占全国医疗支出的接近60%,商保需要发挥作用,否则行业无所作为。

“目前中国的体检指标中,体重、血糖、血脂、血压、动脉硬化、肝脏、乳腺结节、甲状腺结节的发生率非常高。这使得在这个群体中,传统商业健康险的核保变得非常困难。对于投保者来说,要不要购买健康险也成为了一个难题。如果不购买,大市场就会消失;如果购买,如何控制风险,如何进行健康管理呢?”

朱教授指出,尽管在重疾险市场和医疗险市场中,异常核保和拒保的数据都很高,但我们仍然需要购买健康险。但是,关于如何购买保险这个问题,公司本身并不能解决。因此,我们需要产业协同,需要建立一个健康的生态系统,需要保险公司、药企、医疗机构、慢病管理和第三方等各方共同合作,共同挖掘这个市场。

目前,惠民保已经在与药企结合方面做了很多探索。未来,惠民保不仅对于自身的发展非常重要,而且对于整个商业健康险市场的发展也非常重要。然而,惠民保的可持续发展面临着很大的挑战。这些挑战包括制度建设、监管和与药企合作等方面。以及政策层面的不明朗也导致了地方政府态度的分化。因此,我们需要在各方的共同努力下,建立一个健康的生态系统,以实现健康险市场的可持续发展。

惠民保可持续发展亟需明确政府与市场边界

目前惠民保在各地政府的支持上存在态度分化,导致参保率的分化。与此同时,惠民保的赔付风险在老年群体和既往症群体中集中,参保率维持高位的不确定性增强,政府规定赔付率也会影响市场的参与意愿。此外,惠民保的产品设计与基本医保衔接不紧密,医保目录外的报销问题也存在。惠民保对于创新药的覆盖仍然不足,保障程度有限。

因此,未来需要探讨如何建立一个机制,让商业机构有盈利的同时在合理的空间内运营,以实现惠民保的可持续发展。同时,需要加强与基本医保的衔接,提高对创新药的覆盖和保障程度,解决医保目录外的报销问题,以更好地服务人民健康。

具体来看,在惠民保领域,有六个方面需要我们关注和优化。首先是降低营销成本,数据显示整个惠民保的营销成本相对较低。未来可能还会有一些财税政策的激励,鼓励更多人参保。其次是优化产品设计,加强与基本医保的衔接,合理设计保障责任,整合健康管理服务,提高客户获得感。第三个方面是探索创新支付模式,完善特药清单的制定机制。第四个方面是数据的共享机制,未来产品开发的精算需要更多的数据共享,保险公司需要完善信息披露制度。第五个方面是提升投保理赔的便利性,包括参保身份的校验、缴费划拨、医保结算体系和理赔体系的对接。最后,政府机关医保局也需要参与其中,共同提升惠民保服务的质量和效率。

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